O que é lesão medular Lesão Medular - Uma visão geral Produzido por: Nena Gonzalez e Sheyla Mattos Ninguém imagina sofrer uma lesão medular. Aliado a isso são poucas as informações que temos a esse respeito e suas inúmeras conseqüências. Nossa intenção, com esta apresentação, é oferecer informações básicas que permitam esclarecer e desmistificar as questões que envolvem a lesão medular, com assuntos apresentados de forma sintetizada e simples. O que é Lesão Medular Quando a medula espinhal é danificada como resultado de um trauma ou por uma doença ou por um defeito congênito, haverá alterações na sensibilidade e na função motora, dependendo da extensão e da localização da lesão. Isto é o que chamamos de Lesão Medular. Podemos identificar os comprometimentos da lesão dependendo do nível atingido, ou seja, os movimentos e as sensações corporais estarão parcialmente reduzidos ou totalmente perdidos abaixo do nível da lesão. O que determina o nível da lesão não é o nível da fratura e sim o nível do comprometimento neurológico avaliado. Quanto mais alta for a lesão, maior será essa perda; e quanto mais baixa for a lesão, mais sensibilidade e movimentos serão preservados. Porém, como cada organismo não responde exatamente da mesma maneira e as lesões apresentam graus diferentes de comprometimento medular, não se pode determinar (ou prever) se isso realmente acontecerá, ou em caso de algum retorno de sensação e/ou movimento, ninguém poderá determinar o quanto esse retorno será funcional. Somente o tempo poderá responder estas questões. Quanto mais próximo do cérebro a lesão é chamada de alta e quanto mais distante do cérebro é chamada de baixa. A Lesão Medular apresenta grande complexidade de fatores envolvidos e pode ocorrer em diversos níveis e por diversas causas. Sendo assim, explanaremos alguns tópicos importantes para sua melhor compreensão. A coluna vertebral é composta por 33 vértebras empilhadas umas sobre as outras que, juntamente com os músculos exercem as funções de sustentação, equilíbrio e movimento. No centro das vértebras existe um orifício que forma o canal vertebral, cuja função é de abrigar e proteger a medula espinhal. A medula espinhal é uma massa de tecido nervoso situada dentro do canal vertebral. Mede aproximadamente 45 cm no ser humano adulto e se estende desde a base do crânio até a 2ª vértebra lombar e depois termina afilando-se e formando uma cauda (cauda eqüina). A medula faz conexões entre o cérebro e o corpo e dela saem os nervos espinhais, que têm a função de conduzir impulsos nervosos sensitivos e motores, sendo responsáveis pela inervação do tronco, braços, pernas e parte da cabeça. Os nervos espinhais se distribuem pelos músculos, pele, vísceras e também se relacionam com a temperatura, dor, pressão e tato. Isso explica o fato de sentirmos dor, calor, frio, vontade de urinar, conseguirmos pegar um objeto, andar, enfim, termos sensações e movimentos. Existem 30 pares de nervos espinhais, a saber: • 8 pares de nervos cervicais; • 12 torácicos; • 5 lombares; • 5 sacrais. Cada nervo percorre um trajeto definindo o território cutâneo (dermátomo – figura 3) que recebe o nome da raiz que o inerva. Assim, identificamos a raiz nervosa responsável pela sensação e movimento da região do corpo segundo o dermátomo. Exemplo: Uma lesão na oitava vértebra torácica compromete a partir da nona raiz nervosa torácica. A figura 3 apresenta as regiões coloridas indicando a região corporal que ficou afetada. Vale salientar que a avaliação neurológica é que define o nível da lesão. Causas Existem as causas congênitas, traumáticas e as não-traumáticas. Lesão Medular Congênita (Mielomeningocele ou Espinha Bífida) = Constitui uma má-formação entre a 3ª e a 4ª semanas de gestação causando uma falha no fechamento do tubo neural. Durante a formação do Sistema Nervoso, é necessário que este tubo se feche e proteja a medula espinhal. Quando não ocorre esse fechamento, a região lombar ou torácica da medula espinhal fica exposta causando uma lesão na medula e, além desta, freqüentemente, outras másformações estarão associadas. Esse tipo de lesão é considerado uma causa não-traumática. Lesão Medular Não-traumática = É gerada por diversos fatores como: tumores que comprimem a medula espinhal ou as regiões próximas; acidentes vasculares; hérnia de disco; deformidades na coluna vertebral que afetam a integridade da medula espinhal. Os agentes causadores deste tipo de lesão medular não origem congênita e nem traumática. Lesão Medular Traumática ou Traumatismo Raquimedular (TRM) = É proveniente de acidentes automobilísticos, mergulhos, ferimentos com armas brancas (facas e objetos cortantes) ou armas de fogo (projétil), quedas de alturas etc. Caracteriza-se por um trauma que fratura (quebra) ou desloca uma ou mais vértebras da coluna vertebral provocando uma invasão no canal medular e atingindo a medula espinhal por compressão ou secção (corte). Classificação A Lesão Medular pode ser classificada de acordo com o comprometimento sensório-motor que a pessoa apresenta. Quando a medula sofre uma lesão, pode ser parcialmente ou totalmente atingida e, dessa forma, determina-se o seu grau de comprometimento. Vale ressaltar que a lesão medular não compromete necessariamente a parte intelectual: raciocínio, memória, compreensão. Caso o cérebro seja afetado, podem-se observar alterações na parte intelectual, além de comprometimentos na face (língua, boca, olhos etc), dependendo da gravidade da lesão cerebral. Uma lesão é classificada como completa quando não há função motora ou sensitiva preservada no segmento sacral. Numa lesão incompleta as funções motora e sensitiva estão preservadas no nível do segmento sacral. A Tetraplegia ou quadriplegia indica que existe comprometimento parcial ou total sensório-motor nos quatro membros, podendo comprometer também a respiração. Classifica-se de tetraplegia completa quando há comprometimento total dos quatro membros e/ou da respiração com secção total da medula, isto é, a comunicação entre o cérebro e as outras partes do corpo fica interrompida abaixo do nível da lesão. Não há movimentos e sensações nos quatro membros e não há função motora ou sensitiva preservada no segmento sacral. Já na tetraplegia incompleta a medula espinhal é parcialmente lesionada, preservando-se algumas sensações e movimentos no segmento sacral, ou seja, quando existe contração voluntária da musculatura do esfíncter. A Paraplegia indica que existe comprometimento parcial ou total sensório-motor somente nos membros inferiores, sendo que as funções dos membros superiores estão preservadas. Na paraplegia completa os membros superiores têm suas funções preservadas, mas os membros inferiores não apresentam qualquer movimento e não há função ou sensação muscular na área sacral inferior. Já a paraplegia incompleta os membros inferiores apresentam alguns movimentos, mas sem força suficiente que permita que a pessoa ande e existe contração voluntária da musculatura esfincteriana. Cuidados importantes Devido aos comprometimentos causados pela lesão medular, devemos tomar alguns cuidados importantes: Alimentação – uma dieta balanceada é muito importante para evitar excesso de peso, prisão de ventre, diabetes, hipertensão. Além disso, uma alimentação correta pode ajudar na hidratação e nutrição da pele, bem como nas funções fisiológicas da bexiga e dos intestinos. Consulte um nutricionista! Bexiga e Intestinos – quando há perda da função fisiológica da bexiga e dos intestinos, o organismo não cumpre com os processos de eliminação e absorção dos alimentos satisfatoriamente. A pessoa perde a sensação, o controle e a vontade de urinar e evacuar. Com isso, há um aumento da prisão de ventre e da retenção da urina provocando infecções urinárias. É muito importante manter essas funções o máximo possível controladas e, para isso, é necessário consultar um urologista periodicamente. Circulação – como há falta de mobilidade, a circulação fica prejudicada e pode causar inchaços (edemas) localizados nas mãos e nos pés. As tonturas posturais também podem ocorrer ao mudar de posição (de sentado para deitado ou vice-versa), levando a pessoa a sentir a visão turva, tonteira e às vezes um pouco de suor e palidez. É importante ter orientações específicas para cada caso. Realize as mudanças posturais de uma forma lenta para que o organismo aos poucos se adapte à nova posição. No caso de inchaços, eleve as pernas ou os braços de acordo com a região afetada, colocando um travesseiro sobre elas para facilitar a drenagem do edema. Disreflexia autonômica – Como o corpo está impedido de reagir voluntariamente, um conjunto de sinais e sintomas surge em resposta a algum problema localizado nele. Isto é a disreflexia. Geralmente é causada por um problema na bexiga ou nos intestinos devido à lesão medular. É preciso ficar bastante atento à disreflexia autonômica, pois é necessário tomar medidas emergenciais para não correr risco de vida. Algo está errado! Este é o alerta. Sinais e sintomas: o Aumento das contrações no abdome, nas pernas e também nos braços, em alguns casos; - Dor de cabeça; - Suores; - Tontura; - Batimento lento do coração; - Placas vermelhas aparecem na face, pescoço e às vezes no corpo todo; - Arrepios e coceiras indefinidas pelo corpo; - Aumento da pressão arterial A primeira medida é esvaziar a bexiga fazendo o cateterismo vesical* de urgência. Em seguida, verifica-se se há prisão de ventre e, em caso afirmativo, provoca-se uma evacuação por meio de medicamentos e chás. É fundamental que se observe a existência de partes do corpo com feridas, arranhões, unhas encravadas, mal-posicionamento e roupas, cintos ou sapatos apertados. Se em pouco tempo não se reverter os sinais e sintomas, deve-se ir imediatamente para um hospital. O mais importante é a prevenção! Cuide-se bem! l* é uma técnica utilizada para realizar o esvaziamento da bexiga através da introdução de um cateter pela uretra. Para a realização deste procedimento é necessário um treinamento que deve ser ensinado pelo urologista. Espasticidade – Após a lesão medular e a interrupção das vias nervosas, os músculos e tendões sofrem alterações na sua capacidade de contração e alongamento para a realização de movimentos. Na espasticidade, observa-se um aumento do tônus muscular, aumento dos reflexos e aparecimento de contrações sucessivas de um grupo muscular. A espasticidade é visível, pois há uma contração muscular brusca levando a uma movimentação em bloco, os braços e as pernas se dobram ou esticam desencadeando um tremor generalizado. Existem medicações que controlam a espasticidade, além de técnicas fisioterapêuticas (termoterapia, escovação, mobilizações, alongamentos, padrões anti-reflexos etc). A espasticidade causa contraturas musculares que provocam encurtamento dos músculos, diminuição da amplitude articular, deformidades ósseas e articulares, bem como padrões anormais de movimentos e posturas incorretas. Mantenha um acompanhamento médico e o fisioterapêutico. Pele – a alteração da sensibilidade e a permanência durante muito tempo numa mesma posição podem ocasionar na pele feridas (escaras) que, se não tratadas, podem evoluir e até atingir músculos e ossos, configurando-se em um grave risco ao bem-estar e à saúde. Proteger o corpo onde encontramos pontas ósseas (cotovelos, joelhos, tornozelos, quadris etc) é uma medida preventiva essencial. Deve-se cuidar bem da pele usando cremes hidratantes, evitando roupas e calçados apertados, mantendo as unhas aparadas, fazendo uma alimentação adequada e observando sempre a pele em busca de manchas vermelhas ou pequenas lesões, para que sejam logo tratadas, evitando uma piora. Só utilize medicamentos, pomadas ou outras substâncias após a consulta ao médico! Respiração – quanto mais alta for a lesão, maior o comprometimento respiratório. No entanto, como há uma diminuição da mobilidade e da atividade física, deve-se ficar atento às complicações pulmonares (pneumonias, infecções respiratórias) prevenindo as intercorrências e melhorando a capacidade ventilatória. A mudança periódica de posicionamento (sentado, deitado de lado, de bruços ou de barriga para cima) favorece a respiração. Beber água também é fundamental para manter a umidificação dos pulmões e facilitar a saída de secreções ressecadas. Além disso, pode-se exercitar a respiração utilizando exercícios simples diariamente. Existem cintas espeçíficas que dão suporte abdominal para melhorar a respiração. Sexualidade – a lesão medular também provoca uma mudança sexual, independente do nível. Cada pessoa reage de uma forma, portanto, é importante que se tenha a consciência de que haverá mudanças, mas que nada impede que se tenha uma vida sexual ativa e prazerosa. Busque orientações com o urologista e também com um psicoterapeuta. Órteses – são materiais que auxiliam na prevenção de deformidades ósseas, retrações e facilitam na execução de movimentos. A indicação da órtese depende da avaliação do fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional. Podemos citar: Figura A, Figura B, Figura C e Figura D. Calhas: as calhas são confeccionadas de uma forma personalizada e seguem um programa de períodos para serem utilizadas. Elas mantêm a parte do corpo (mãos ou pés) em posição anatômica para prevenir deformidades, manter alongamentos e promover uma melhor circulação. Cinta abdominal: a pressão da cinta no abdome promove uma sustentação, melhorando a tosse e permitindo um melhor desempenho do diafragma. Os órgãos que se localizam dentro da cavidade abdominal (principalmente a bexiga e os intestinos) ficam mais seguros e recebem estímulos para que se contraiam devido a esta pressão. Estabilizadores da coluna: são utilizados para manter a coluna posicionada, evitando as deformidades das curvaturas da coluna vertebral (escoliose, hipercifose e hiperlordose). Podem ser confeccionados em tecido elástico, hastes de metal, de polipropileno e outros. Equipamentos Ortostáticos: são utilizados para colocar a pessoa de pé. Assim, a circulação, os aparelhos digestivo e urinário, o coração e os ossos são estimulados já que, no dia-a-dia, utiliza-se muito a posição sentada. As atividades do dia-a-dia das pessoas com deficiência física por lesão medular requerem muita dedicação, mas é possível se obter muitas conquistas. Na prática, todos somos capazes de reaprender e desenvolver potencialidades que vão fazer importante diferença na qualidade de vida. As informações não se bastam. À medida que vivenciamos experiências e podemos trocá-las com o outro, ampliamos nosso conhecimento e podemos contribuir de alguma forma, com a humanidade. É preciso manter a fisioterapia e tantas terapêuticas que se fizerem necessárias, pois devemos cuidar bem do corpo para usufruirmos os benefícios da vida, além de que, a medicina encontra-se num rápido processo de evolução técnico-científico, capaz de reverter as seqüelas da lesão medular e, para isso, o corpo precisa estar em forma. ENVIE UM E-MAIL. TEREMOS O MAIOR PRAZER EM RESPONDÊ-LO Referências 1. www.fraterbrasil.org.br 2. www.sarah.br 3. www.acortec.es 4. www.patmedicalart.com 5. Reabilitação Neurológica 4ª edição Ed. Manole Darcy Umphred 6. Manual de Fisiopatologia Clínica Fernando Bevilacqua, Livraria Atheneu RJ/SP 1979 7. Manual de Clínica Médica, Ernesto Lima Gonçalves, Ed. Guanabara Koogan RJ 1980